مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها (ADR)
پزشک پرستار داروساز سایر مشاغل
بیمارستان درمانگاه مرکز جراحی محدود منزل سایر موارد
زن مرد
باردار نیست باردار
خیر بله
دارو قطع نشده است خیر بلی
دارو تکرار نشده است خیر بلی
موارد دیگر مرگ نقص عضو عدم بهبودی بهبودی
خیر بلی
نام دارو شکل و قدرت دارویی برنامه مصرف روزانه راه مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف کارخانه سازنده شماره سری ساخت
نام دارو شکل و قدرت دارویی برنامه مصرف روزانه راه مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف کارخانه سازنده شماره سری ساخت